A falha humana no voo da Air France

O laudo final do acidente que vitimou os passageiros e a tripulação do voo 447 choca por uma constatação: os pilotos que comandavam o Airbus não tinham a menor noção do que se passava com o equipamento a partir da perda dos tubos de Pitot, que estabelecem a velocidade e altitude de um avião a partir da medida das pressões dinâmica e estática do ar.

Na transcrição, pode-se ver que três tripulantes dialogam o tempo todo, divergindo sobre a atitude do aparelho ao longo de um intervalo de tempo enorme. Enquanto isso, não conseguiram tirar o avião da condição de STALL (Stop All Lift) em que ele se encontrava — sequer perceberam a falta de sustentação da aeronave até que ela se chocasse com superfície do mar.

O perda de sustentação e o STALL talvez sejam as condicões mais estudadas no curso básico de formação de pilotos. Logo nas primeiras lições práticas, treina-se exaustivamente o voo no limite mínimo de velocidade. O piloto deve saber controlar o aparelho porque é nessa condição que se dá o pouso, que nada mais é do que um estol controlado.

A velocidade de estol é aquela a partir da qual a força de arrasto se equipar a força de tração (que “empurra”o avião para a frente) e o peso se torna superior à sustentação, fazendo com que a aeronave perca altura rapidamente. O avião atinge essa condição quando tem seu nariz “empinado”até um ângulo de inclinação em que a potência dos motores e a dinâmica do voo impossilitam o ganho de velocidade necessário para solucionar o problema.

Também está nas cartilhas dos pilotos em treinamento a solução para esse tipo de condição: empurrar o nariz do avião para baixo, fazendo com que ele perca altura  até recuperar a velocidade de sustentação. Mas em momento nenhum os pilotos do 447 tentaram — sequer cogitaram — fazer o que ensinam os manuais mais elementares da aviação.

Tome-se a favor dos tripulantes o fato inquestionável de que a informação essencial havia sido suprimida pela falência dos sensores externos. Com os tubos de Pitot entupidos por gelo, eles não tinham a velocidade, o parâmetro mais importante para a manutenção do voo.

Ocorre que voar estolado, que foi o que aconteceu ao longo da lenta queda do 447, produz “sintomas” que podem ser percebidos por outros meios. O voo se torna instável. A aeronave fica “bamba”no ar. A resposta aos comandos  fica lenta e exige movimentos maiores e mais bruscos para corrigir a atitude do avião.  Tudo isso aconteceu enquanto o Aribus traçava a trajetória de sua lenta e suave queda fatal. E não foi percebido.

Além disso, havia outros meios de obter a informação precisa da velocidade. Desde a década de 40 a aviação vem sendo amparada pela eletrônica. Um equipamento GPS desses que custam 150 reais nas bancas de camelôs poderia ter fornecido o parâmetro correto aos pilotos. A informação tinha que estar disponível no painel de comando da aeronave, já que a orientação por satélite hoje é onipresente.

O relatório da autoridade francesa que periciou o acidente afirma, de maneira cabal, que foram os erros dos tripupantes os principais responsáveis pela tragédia que se seguiu, com a perda de quase 300 vidas. Mas deixa uma questão intrigante em aberto: por que três pilotos experientes erram ao mesmo tempo, e de forma tão elementar ?

Ainda que se considerem todas as dificuldades técnicas, fica evidente que há algo mal resolvido na formação dos pilotos.

Com o avanço da eletrônica embarcada, a autonomia dos comandantes ficou reduzida a uma fração do que era anos atrás. Hoje, pilotos são, na maior parte do tempo, meros supervisores dos equipamentos que monitoram o voo. Tudo é feito automaticamente — o controle da velocidade, da potência, da rota, da atitude, da altitude. A sofisticação e as redundâncias eletrônicas, a rigor, tornam o piloto quase desnecessário.

Um avião como o Airbus é capaz de decolar e aterrissar sozinho — desde que os parâmetros sejam estabelecidos crretamente. Se ainda há pilotos nas cabines de comando, é porque eles têm que atuar justamente onde a eletrônica e a automatização dos procedimentos ainda não conseguiram aposentar o cérebro humano. Em tese, eles estão ali justamente para enfrentar situações como a que abateu o Airbus da Air France.

E quando todos falham, quando nem a redundância e a capacidade de processamento do cérebro humano são capazes de corrigir uma situação elementar como a falta de velocidade, há algo muito mais grave do que a simples competência individual de cada um dos tripulantes.

Culpá-los pela tragédia equivale a desprezar uma oportunidade rara — e muito custosa, já que centenas de vidas se perderam — de questionar o que está acontecendo na formação e seleção de pilotos pelas companhias aéreas.

Ainda que se atribua o acidente à falta de acuidade individual para perceber o que se passava nos minutos em que o 447 da Air France cumpria sua trajetória fatal, não se pode atribuir apenas aos comandantes a incapacidade de sair da situação que o levou a mergulhar no Atlântico.

Por mais que tenham errado individualmente, induzidos que foram pela falha dos sistemas de orientação do voo, o erro coletivo coloca necessariamente algumas indagações: até que ponto a automatização do voo pode melhorar a segurança dos tripulantes e passageiros ? Até que ponto a segurança proporcionada pela eletrônica embarcada, e a consequente supressão da autonomia do homem sobre a máquina, pode tornar a viagem segura ?

Há pelo menos duas boas justificativas para uma reflexão profunda sobre esses temas. Infelizmente, ambas tiveram um alto custo para os brasileiros. A primeira foi o acidente com o avião da TAM no Aeroporto de Congonhas, em São Paulo. Tal como no vôo 447, os pilotos não conseguiram resolver uma divergência entre o que era necessário fazer e o que os sistemas de bordo permitiram que eles fizessem.

Evidências de que, quando todos falham, quem falhou não foi o homem — foi o sistema do qual o ser humano é apenas uma das engrenagens.

Comentários

17 thoughts on “A falha humana no voo da Air France

  1. Fábio,
    em todo o mundo civilizado, um acidente aeronáutico é investigado menos para determinar a culpa de alguém, e mais para entender o que aconteceu de errado para prevenir outros acidentes idênticos. Esse tipo de pitot me parece que já foi definitivamente banido nas grandes aeronaves – foi trocado por modelo dotado de uma resistência elétrica, que impede o congelamento.
    Nesse caso, porém, há um viés muito complicado. O acidente ocorreu em um Airbus (empresa com participação da República da França) da Air France (também com participçaão da da Rep. da França) e foi investigado por um órgão ligado ao governo francês. Jogar a culpa nos pilotos pode ter sido a melhor saída para eles. Uma comissão internacional independente poderia ter evitado esse tipo de especulação.
    E também: voando de noite sobre o mar, sem nenhuma referência visual, o piloto depende exclusivamente dos instrumentos e dos computadores. Num Airbus é difícil sentir os controles moles, como nos aviões pequenos. Até pq. ele é do tipo fly by wire.
    Em tempo: há um gatinho na frase “da qual a força de arrasto se equipar a força de tração ” – acho que seria se equipara à força de tração.
    Sds.,
    de MarceloF.
    (Se esse acidente tivesse ocorrido nos EUA, a NTSB abriria toda a investigação para o público).

  2. Excelente texto, no entanto estou confuso a cerca da grafia correta.

    Já li STALL e STOL (acrônimo de Short Take-Off and Landing), embora a segunda forma pareça se referir a outro evento aeronáutico pois fala sobre aterrissagem.

    Também gostaria de enriquecer o debate com informação que não li em outro lugar.

    O entupimento dos tubos Pitot, são eventos incrivelmente raros, que no caso em concreto decorreu de uma situação atmosférica igualmente rara que é a suspensão de água congelada (uma água tão fria que não solidifica, salvo se em contato com um agregante, no caso, desafortunadamente foi o aeroplano sinistrado, ou mais precisamente seus tubos de Pitot).

    Boa sorte e parabéns pelo blog.

    • Há os dois acrônimos que, embora foneticamente parecidos, dizem respeito a coisas diferentes. STALL (Stop All Flift) é uma condição de vôo atingida quando a velocidade vem abaixo do mínimo necessário para manter o voo reto horizontal (daí a sigla para “fim de toda a sustentação”). Isso ocorre quando o filete de ar se descola do aerofólio da asa e gera turbilhonamento. A força de sustentação, que decorre da diferença entre a pressão do ar no intradorso e no extradorso das asas (a parte de baixo e a de cima), fica menor do que o peso da aeronave, fazendo com que ela perca altitude. Neste momento, a força de arrasto é máxima e a de tração, que empurra o avião para a frente, é mínima. Por isso, não adianta dar potência no motor. É preciso fazer o avião mergulhar para ganhar velocidade.
      STOL realmente significa Short Take-Off and Landing (pousos e decolagens curtas). É uma característica estrutural de algumas aeronaves, que têm capacidade de fazer pousos em pistas muito curtas e igualmente decolar delas. Há um tipo de aviação de aeronaves STOL bem popular no Alaska, onde os pilotos fazem competições para ver quem pousa e decola mais curtinho.

    • A Maule fez algum sucesso no Brasil com a versão STOL de um avião leve (monomotor de asa alta) que pousava com menos pista que o Paulistinha. E decolava fácil também.
      Existem o VTOL (vertical take off and landing) – aviões militares para uso específico – bons para porta-aviões.
      Sds.,
      de MarceloF.

  3. Brilhante a sua análise, Fábio. Apenas uma ressalva no início do quarto parágrafo: o aumento da velocidade de arrasto do avião evita que ele caia e não o contrário, como o texto parece dizer. A não ser que eu não tenha entendido direito sua colocação. Pelo sim, pelo não, gostaria de ter seus esclacimentos.

    Um abraço,

  4. ADENDO;

    ACIDENTE GOL/LEGACY

    Prefixo dio Boieng da Gol:PR-GTD P(16)R(18)G(7)T(20)D(4)
    16+18+7+20+4=65 6+5=11

    Prefixo do Legacy:N600XL N(14)X(24)L(12)
    14+6+0+0+24+12 = 47 4+7=11

    11+11+22 (fatal)

    A verdade sobre o acidente nunca veio à tona.
    O relatório investigativo do acidente é uma fraude.

  5. Pannunzio,

    Você conhece numerologia? Pois,essa ciência,é a “taquigrafia” do que está oculto.

    Jamais um tubo de pitot (indicador de velocidade)irá derrubar um Boeing.

    O código do voo: AF-447 A=1 F=6 1+6+4+4+7=22
    O 22 indica um duplo questionamento (22=11×2).
    A verdade ainda virá à tona.
    Fatos ocultos não foram questionados.

    Houve “falha humana” onde,se todos os controles do avião,
    não funcionaram.Os computadores de bordo,estavam lá,para enfeite?

    PS-É o mesmo caso sobre a morte de Ayrton Senna.
    1)Nome profissional:A(1)Y(25)R(18)T(20)O(15)N(14)=93
    S(19)E(5)N(14)N(14)A(1)=53
    93+53=146 1+4+6=11
    2)Número de letras do nome:11
    3)Data de nascimento:21/3/1060 2+1+3+1+9+6+0=22
    22=2×11
    4)Número de pontos na F1: 641 6+4+1=11
    5)Número de poles na F1: 65 6+5=11
    6)Anos de campeão na F1:1988/1990/1991
    1988+1990+1991=5969 5+9+6+9=29
    2+9=11
    7)Data da última pole (de número 65):29/4/1994
    2+9+4+1+9+9+4=38
    3+8=11
    8)Data do acidente fatal:1/5/1994 1+5+1+9+9+4=29 2+9=11
    9)Nome da curva do acidente fatal:TAMBURELLO
    T(20)A(1)M(13)B(2)U(21)R(18)E(5)L(12)L(12)O(15)= 119
    1+1+9=11
    10)Número do jazigo:11

    A sucessão de números 11 (questionamento)é mera coincidência?

    • Claro! Como ninguém tinha pensado nisso antes? Foram os iluminati, ajudados pelos reptilianos, que derrubaram o avião lançando mísseis de pensamento negativo! É o mesmo tipo de força mística que implodiu as torres do WTC e permitiu ao Corinthians ganhar a Libertadores!

    • Errado, os responsáveis foram os Sleestak do mundo perdido, mancomunados com a Disney e Grão-Mestre da Bolsa de Valores de Frankfurt.

    • Por que serah que numerologos, assim como astrologos e outros “ologos” mais, se entendem tanto de previsoes, no caso dos numerologos, nunca conseguiram descobrir uma formula magica para os numeros da mega-sena, por exemplo?
      Assim ficariam todos milionarios, se aposentariam e a gente ficaria livre de ter que conviver com essa coisa chata que eh ver os caras tentando dar noh em pingo d’agua para provar que “tudo estah nos numeros”….
      Ou como diria o Pe. Quevedo: “Isso non ecziste!” 😀

      Abraco, Pannunzio!

    • Re-Danilo Albergaria
      SideShowBob (*)
      Marcjaguar (*)

      É impressionante que em todo site,blog,(…),
      tem a “tropa de choque”,ignorante e cínica,para desqualificar o conhecimento dos outros.

      Como não sou portador de neuroses de aprovação e reconhecimento se o que escrevo aborrece ou é considerado absurdo,peço que não me leiam.
      Simples assim.

      Tem um ditado da antiga China que diz:”Aquele que pensa que sabe e sabe que não sabe,é humilde,deve ser ajudado.Mas,aquele que pensa que sabe e não sabe,é altamente perigoso.Não merece atenção alguma.”

      Entederam o recado?

      (*)Por que o anonimato? Falta de coragem?

    • Bem, sr. numerologo….
      Nao tente demonstrar sua pretensa superioridade posando de humilde. Essa jogada eh antiga e soh demonstra o quanto nossos comentarios o incomodaram.
      O que voce escreve nao me aborreceu, mas eh que de tao absurdo acabei achando engracado mesmo. 😀
      O anonimato eh uma garantia e um direito de quem usa a internet. Se eu cometi algum crime, alem de ser ironico em relacao ao seu post, existem meios legais a serem adotados.
      E nao se trata de fazer parte de nenhuma tropa de choque. Apenas digo o que penso, e o que penso em relacao a sua “ciencia” eh que ela estah mais para truques de baralho do que para qualquer outra coisa.

      A proposito, a sugestao sobre os numeros da mega-sena ainda continua de peh.Se vc nao quiser usa-los em beneficio proprio, pode posta-los aqui que se eu ganhar prometo que mando construir um monumento em homenagem a numerologia. :p

    • 1)Pannunzio,é impressionante você deixar as “ratazanas” participarem do Blog.

      Você não percebe que a conjuntura nacional-mundial de extrema gravidade,
      exige que a grande imprensa e a mídia em geral,deixem de conivência e subserviência com o sistema ,e comecem a denunciar de forma implacável o que estão fazendo com os países e suas populações? E que o debate e a denúncia de alto nível,se faça necessário?

      Não basta,Pannunzio,criar um Blog-clipping de notícias requentadas.É preciso muito mais do que isso.

      Se você continuar nesse caminho equivocado,será mais um a prestar desserviços à população.

      2)Macjaguar-você procede de forma covarde e criminosa (vide o art.5 da Constituição).O anonimato é ato de covardes,nada tem de direito.

      Em segundo lugar,sou um sexagenário sério e não um vigarista como você.
      E engenheiro de profissão há 36 anos.
      E você,é o quê? Mais um esquerdista-comunista predador,
      existencialista,integrante da escória social que assola este país?

      Você é tão rasteiro, pilantra,
      desonesto,cínico,dissimulado,amoral,(…),que desvirtua a ciência numerológica com propostas adivinhatórias,como acertar na mega-sena.

      Ter conhecimento da numerologia oculta,dos significados simbólicos adotados pelo governo oculto mundial,
      e seus planejamentos seculares
      diabólicos,nem pensar.

      Rapaz,vai procurar a tua turma.

  6. Fabio, pelo jeito, os erros fatais foram cometidos pelo Bonin, o menos experiente e terceiro na ordem hierárquica entre os pilotos (embora uma confusão em estabelecer uma hierarquia clara entre os dois pilotos nos comandos no momento do acidente também possa ser considerada fator que contribuiu para o acidente).

    Outra: os tubos pitot congelaram num determinado momento, desencadearam a crise, mas pouco tempo depois o avião já tinha leituras de velocidade. Bonin incompreensivelmente manteve o nariz do avião levantado o tempo todo e mesmo quando Robert percebeu que algo estava errado e assumiu o comando, Bonin faz carga para o nariz do avião subir em vez de descer (algo que Robert estava começando a fazer). Vale notar que os controles do Airbus são diferentes do Boeing e fazem uma “média” entre os inputs dos dois comandos e permitem, por exemplo, que um manche (ou sei lá o nome daquilo) seja colocado inteiramente para trás enquanto o outro está para a frente, ao invés de agirem simultaneamente, como nos Boeing.

    A hipótese mais provável é que Bonin, sob intenso estresse, com pouquíssima experiência voando em alternate law, sem condições visuais externas, no meio de uma imensa tempestade, tenha reagido como se estivesse tentando recuperar a aeronave a baixa altitude, o que ironicamente estolou o avião.

    Enfim, não entendo bulhufas de aviação, mas está tudo aqui na melhor análise sobre o caso: http://www.popularmechanics.com/technology/aviation/crashes/what-really-happened-aboard-air-france-447-6611877

    A passagem que tenta entender o comportamente de Bonin é essa:

    Another of the pitot tubes begins to function once more. The cockpit’s avionics are now all functioning normally. The flight crew has all the information that they need to fly safely, and all the systems are fully functional. The problems that occur from this point forward are entirely due to human error.

    02:11:03 (Bonin) Je suis en TOGA, hein?
    I’m in TOGA, huh?

    Bonin’s statement here offers a crucial window onto his reasoning. TOGA is an acronym for Take Off, Go Around. When a plane is taking off or aborting a landing—”going around”—it must gain both speed and altitude as efficiently as possible. At this critical phase of flight, pilots are trained to increase engine speed to the TOGA level and raise the nose to a certain pitch angle.

    Clearly, here Bonin is trying to achieve the same effect: He wants to increase speed and to climb away from danger. But he is not at sea level; he is in the far thinner air of 37,500 feet. The engines generate less thrust here, and the wings generate less lift. Raising the nose to a certain angle of pitch does not result in the same angle of climb, but far less. Indeed, it can—and will—result in a descent.

    While Bonin’s behavior is irrational, it is not inexplicable. Intense psychological stress tends to shut down the part of the brain responsible for innovative, creative thought. Instead, we tend to revert to the familiar and the well-rehearsed. Though pilots are required to practice hand-flying their aircraft during all phases of flight as part of recurrent training, in their daily routine they do most of their hand-flying at low altitude—while taking off, landing, and maneuvering. It’s not surprising, then, that amid the frightening disorientation of the thunderstorm, Bonin reverted to flying the plane as if it had been close to the ground, even though this response was totally ill-suited to the situation.

    Read more: Air France 447 Flight-Data Recorder Transcript – What Really Happened Aboard Air France 447 – Popular Mechanics

  7. Não entro em Airbus nem a pau. Estes aviões são modernosos e são monitorados pelos computadores, ficando a intervenção do piloto cada vez mais difícil até ficar impossível nos casos de panes dos instrumentos.

    • Leia o artigo acima e verá que o problema é bem mais complexo do que isso. Não importa o fabricante, aviões sempre terão uma dose de insegurança, como qualquer outra máquina.

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